Sumex Suite
Flexible und automatisierte Verarbeitung von Leistungsbelegen für das Schweizer Gesundheitssystem
Die Sumex Suite ist eine flexible Workflow-Lösung für die automatisierte Verarbeitung von Schadensdokumenten im Schweizer Gesundheitswesen. Sie sorgt für effiziente Prüfungen, integrierte Expertise und ein hohes Mass an Automatisierung, wodurch die Transaktionskosten auf ein Minimum reduziert werden.
Durch den Einsatz fortschrittlicher Technologien vereinfacht die Sumex Suite die Überprüfung und Validierung von Schadensfällen, integriert sich nahtlos in bestehende Systeme und bietet anpassbare Dashboards für eine umfassende Überwachung. Mit Funktionen wie Echtzeit-Datenanalyse, automatisierten Workflows, proaktiver Betrugserkennung und Compliance-Überwachung optimiert die Sumex Suite die Ressourcenzuweisung und verbessert die Servicequalität im Schadensmanagement.
Claims Processing
Claims Processing bei Sumex sorgt für effiziente Prüfungen, integrierte Expertise und ein hohes Mass an Automatisierung, wodurch die Transaktionskosten auf ein Minimum reduziert werden. Durch den Einsatz fortschrittlicher Technologien vereinfachen unsere Lösungen die Überprüfung und Validierung von Schadensfällen und integrieren sich nahtlos in bestehende Systeme.
Unsere automatisierten Workflows und Echtzeit-Datenanalysen verbessern die Genauigkeit und Geschwindigkeit, während anpassbare Dashboards umfassende Überwachung bieten. Mit proaktiver Betrugserkennung und Compliance-Überwachung stellt Sumex sicher, dass Schadensfälle schnell und präzise bearbeitet werden, was die Ressourcenzuweisung optimiert und die Servicequalität insgesamt verbessert.
Sumex Core
Sumex Core ist die Basis für die automatisierte elektronische Rechnungsprüfung. Er enthält die Geschäftskomponenten und Workflows, die modular zusammengestellt und parametriert werden können.
Referenzdaten
Zentralisiertes Tarif- und Datenmanagement für genaue Abrechnung
Aktuelle und korrekte Tarif- und Referenzdaten sind für eine effiziente Rechnungsprüfung von zentraler Bedeutung. Die Sumex-Referenzdaten werden aus öffentlich zugänglichen Quellen zusammengestellt, zeitnah aufbereitet und auf dem Sumex-Tarifserver zur Verfügung gestellt. Die Daten werden zusätzlich in einem übersichtlichen Informationssystem dargestellt und können von den Service-Experten im Rahmen der aktuellen Abrechnung direkt eingesehen werden.
- TARMED Tarif und Struktur inkl. Generelle Informationen (GI) und PIK-Entscheide
- GTIN Medikamentenstamm mit über 320'000 Artikeln inkl. MiGeL-Verknüpfung, Swissmedic - Fach- sowie Patienteninformationen, Compendium, Spezialitätenliste (SL), WHO Wirkstoffinformationen und mehr.
- Über 90 weitere ambulante und stationäre Tarife (z.B. Eidgenössische Analysenliste EAL, Mittel- und Gegenstände-Liste MiGeL, neben anderen.)
- Baserates für den Bereich UV / MV / IV
- Tarifverträge
- Partnerstamm
Die Sumex Experten Systeme unterstützen digital die Analyse und Validierung von abgerechneten Leistungen und stellen relevante Regelwerke für validierte Rechnungen bereit.
Experten Systeme
Analytics
Sumex Analytics optimiert die Kontrolle und unterstützt die Leistungsexperten anhand statistischer Daten und analytischer Modelle.
Platform
Die Analytics Platform kann die Plausibilität von Rechnungen prüfen, und verwendet dafür eine Vielzahl von Methoden aus der Wahrscheinlichkeitstheorie, Statistik und dem maschinellen Lernen. Als Basis für die Prüfungen dienen dabei Modelle, welche anhand einer grossen Anzahl von bestehenden Rechnungsdaten trainiert und mit der Unterstützung von Fachexperten weiter verfeinert werden. Die Sumex Kunden können zusätzlich eigene Modelle nutzen und so den Abrechnungsprozess individuell gestalten.
Box
Die Box ist ein Instrument zur automatischen Prüfung von SwissDRG-Rechnungen und Minimal Clinical Datasets (MCDs) in der Dunkelverarbeitung. Sie umfasst eine Reihe von Prüfungen, welche auf verschiedene Informationsquellen zurückgreifen: Abrechnungsstatistiken, Daten des Fallpauschalenkatalogs, Gruppierungsresultate sowie Informationen, die analytisch aus dem SwissDRG-Regelwerk abgeleitet wurden. Falls die Prüfung Aufälligkeiten feststellt, werden die entsprechenden Rechnungen ausgelenkt und in den Expertensystemen Hinweise platziert um eine effiziente manuelle Verarbeitung zu ermöglichen.
Capturing
Die automatisierte optimierte Leistungserfassung ermöglicht es, eingescannte Heilkostenrechnungen für die Prüfung in Sumex zu digitalisieren.
Optimierte Leistungserfassung
Die Sumex Suite ermöglicht die optimierte Digitalisierung von auf Papier eingereichten Rechnungen. Dabei werden die auf Papier eingereichten Rechnungen automatisch mit Versichertendaten, Falldaten und Informationen zu Auftraggeber, Leistungserbringer und Rechnungssteller aus dem Datenstamm der angeschlossenen Partnersysteme ergänzt. Dank der umfassenden Integration mit der Sumex Suite und anderen Kern- oder Umsystemen können Anwender mit wenigen Eingaben Daten, die nicht korrekt oder vollständig digitalisiert werden konnten, effizient bearbeiten oder ergänzen.
Mobile
Die Mobile Capturing Module ermöglichen es, qualitativ hochwertige Aufnahmen von Rechnungen per Mobile Device zu machen. Dazu gehört das Erkennen von Bildkanten, ein präzises Cropping sowie die intuitive Benutzerführung zur Sicherstellung der Qualität.
Zusätzlich werden die Daten aus dem Bild extrahiert und stehen als JSON oder XML für die nahtlose Weiterverarbeitung im Leistungsverarbeitungprozess zur Verfügung.
Verständliche Arztrechnung
Die heutige Arztrechnung ist verwirrend strukturiert und voller unverständlichem Fachchinesisch. Die Versicherungen müssen die Rechnung Ihren Versicherten erklären. Aber auch dann ist es für den Versicherten immer noch sehr schwierig zu verstehen, was genau abgerechnet wurde. Mit dem Modul Medical Invoice Translation bietet die Sumex Suite die Möglichkeit, dieses Fachchinesisch aufzulösen und die Arztrechnung verständlich darzustellen.
Verständliche Arztrechnung
Der Dienst bietet eine einfache Schnittstelle, um medizinische Leistungen in für Laien verständliche Beschreibungen zu übersetzen. Das Vokabular wurde in Zusammenarbeit mit dem Departement für Angewandte Linguistik der ZHAW entwickelt. Laufende Ergänzungen des Vokabulars stellen sicher, dass auch die neuesten Tarifänderungen korrekt übersetzt werden.
Der Dienst verarbeitet verschiedene Formate, wie z.B. das XML-Format des Forums Datenaustausch für die Gesamtrechnung, und ermöglicht so eine einfache Integration in bestehende Systeme. Das Ergebnis der Übersetzung kann als PDF, JSON oder wiederum im XML-Format ausgegeben werden